�QU� ES LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA?
DR. SAURO YAG�E |
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�QU� ES LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA?
DR. SAURO YAG�E |
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DEFINICI�N DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA 
 La Medicina Basada en la Evidencia es una NUEVA FORMA de practicar la Medicina que ha sido definida por el Dr. David Sackett (Universidad de Oxford),en su libro Evidence-Based Medicine,como:" el uso consciente, expl�cito y juicioso de la mejor evidencia disponible para tomar decisiones cl�nicas y aplicarlas a los enfermos" La MBE es una nueva forma |
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CAMPA�A PUBLICITARIA DE UN DETERGENTE 
Hace unos a�os se emprendi� una campa�a publicitaria para promocionar un detergente que decia:BUSQUE COMPARE SI HALLA ALGO MEJOR �COMPRELO! |
CUANDO ANTE UN ENFERMO NO SABEMOS QUE HACER 
PARA AUMENTAR EL CUADRO HAGA CLICK AQU� O EN LA FIGURA
El excelente cuadro de Luke Fildes "The Doctor" expuesto en la Tate Gallery de Londres, ilustra una situaci�n en la que frecuentemente nos enfrentamos los M�dicos en nuestro trabajo cotidiano. Para resolver estas situaciones: 1.-Nos planteamos una duda 2.-Buscamos posibles soluciones 3.-Comparamos los resultados hallados 4.-Seleccionamos el mejor 5.-Lo prescibimos al paciente |
PASOS DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA 
Al igual que har�a el Doctor del cuadro de Fildes o el ama de casa en la b�squeda del mejor detergente, la Medicina Basada en la Evidencia sigue los siguientes pasos:1.-Identificar lagunas de conocimiento.Es decir determinar y concretar un problema cl�nico. 2.-Convertir el problema en una pregunta.Formular de manera precisa una pregunta a partir del problema cl�nico del paciente. Consiste en transformar las necesidades de informaci�n que surgen durante el encuentro cl�nico en una pregunta, simple y claramente definida, que nos permita encontrar las publicaciones cient�ficas que satisfagan nuestras dudas. 3.-Buscar la evidencia en la literatura.La b�squeda de la literatura relevante a la pregunta se realiza en bases de datos bibliogr�ficas, de las cuales la m�s utilizada y conocida es MEDLINE. Otras fuentes son las llamadas revistas secundarias, como el ACP Journal Club, Evidence Based Medicine y Evidence-Based Practice que seleccionan y resumen, con los criterios de la Medicina Basada en la Evidenca, lo mejor de lo publicado relacionado con la Medicina cl�nica. La Colaboraci�n Cochrane publica una base de datos de revisiones sistem�ticas, sobre muchos aspectos de la pr�ctica m�dica. Asimismo se est�n desarrollando en varios pa�ses Gu�as de Pr�ctica Cl�nica, rigurosas y basadas en la evidencia, a las que se puede acceder a trav�s de Internet. 4.-Valoraci�n cr�tica de lo halladoEl cuarto paso es evaluar las publicaciones cient�ficas encontradas para determinar su validez (cercan�a a la realidad) y utilidad (aplicabilidad cl�nica) Estimar cr�ticamente la validez y utilidad de los resultados descritos, es una tarea que debe realizarse cuando se quieren aplicar �stos a la pr�ctica. 5.-Aplicaci�n cl�nica.El �ltimo paso consiste en trasladar el conocimiento adquirido al seguimiento de un paciente individual o a la modificaci�n de actuaci�n en subsiguientes consultas. Este ejercicio debe ir acompa�ado de la experiencia cl�nica necesaria para poder contrapesar los riesgos y los beneficios, as� como contemplar la expectativas y preferencias del paciente. |
ANTIGUO MODELO. 
Ya hemos indicado que el M�dico siempre ha intentado buscar lo mejor para sus pacientes.Pero lo ha venido haciendo de otra forma, siguiendo un modelo o paradigma diferente y utilizando las herramientas de que hasta ahora dispon�a.HERRAMIENTAS DE LA MEDICINA TRADICIONAL:
1.-Libros de texto2.-Las revistas primarias3.-Las consultas a expertos
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INCONVENIENTES DE LOS LIBROS DE TEXTO 
R�pida obsolescencia.Los libros de texto se hacen viejos r�pidamente Enfoque acad�mico Revisiones narrativas, basadas en la opini�n (como luego veremos las revisiones sistem�ticas estan basadas no en la opini�n sino en la evidencia) |
INCONVENIENTES Y VENTAJAS DE LAS REVISTAS PRIMARIAS 
Hay demasiadasLas Revisiones son narativas,basadas en la opini�n Sin embargo los buenos ensayos cl�nicos son la MATERIA PRIMA de la que se nutre la Medicina Basada en la Evidencia. |
INCONVENIENTES DE LAS CONSULTAS A EXPERTOS 
Como ilustra el cuadro de Le�n Lhermitte "Lecci�n magistral de Claude Bernard" los expertos: 1.-Se suelen apoyar en la autoridad 2.-Suelen utilizar como principal argumento su EXPERIENCIA |
EL NUEVO MODELO. 
Actualmente surge un nuevo modelo o paradigma de practicar Medicina que es la Medicina Basada en la Evidencia.Al igual que sucedia en el cuadro de Fildes "The Doctor" el M�dico continua teniendo la necesidad de resolver los problemas que se le plantean al tratar con sus pacientes como ilustra el cuadro de Picasso pintado en 1897, antes de que el genial pintor se dedicase al cubismo. NUEVAS HERRAMIENTAS DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA : 1.-Revisiones sistem�ticas 2.-El meta-an�lisis
3.-Guias de pr�ctica cl�nica
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FUENTES DE INFORMACI�N PARA BUSCAR LA EVIDENCIA 
Para buscar la EVIDENCIA deben consultarse las siguientes bases de datos
:1.-Medline 2.-DARE Database 3.-IDEA Database 4.-EMBASE 5.-Cochrane Library 6.-Best Evidence |
LA MBE MEJORA LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA SANITARIA 
LA PR�CTICA CL�NICA DE LA MBE PERMITE:1.-APLICAR LOS MEJORES TRATAMIENTOS 2.-ADOPTAR MEDIDAS PREVENTIVAS PARA CIERTAS ENFERMEDADES 3.-UTILIZAR LOS MEJORES DIAGN�STICOS 4.-PREDECIR ALGUNOS PRON�STICOS |
COMO SE DETERMINA EL MEJOR TRATAMIENTO APLICANDO LAS T�CNICAS DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Lo explicaremos mejor con el ejemplo pr�ctico de la Consulta 1.
Paciente que toma anti-inflamatorios para su artrosis desde hace 23 a�os.Ha tenido 3 episodios previos de �lceras sangrantes en el est�mago. Desea saber si existe alg�n tratamiento para prevenirle nuevas hemorragias digestivas 
Buscamos en Medline el mejor tratamiento para prevenir las hemorragias digestivas producidas por los anti-inflamatorios y tr�s aplicar los correspondientes filtros metodol�gicos ,hallamos el excelente art�culo: Misoprostol and ranitidine in the prevention of NSAID-induced ulcers: a prospective,doble-blind,multicenter study. American Journal of Gastroenterology 1996, 91(2):223-227 Raskin JB Department of Veterans Affairs Medical Center,Miami,Florida,USA Para ver este art�culo haga click: Misoprostol and ranitidine in the prevention of NSAID-induced ulcers: a prospective,doble-blind,multicenter study
Para ver traducci�n on-line al castellano: Misoprostol y ranitidina en la prevenci�n de ulcus producidos por AINES: un estudio multic�ntrico prospectivo y doble ciego.(a pesar de usar el mejor traductor de p�ginas Web on-line las traducciones pueden resultar a veces jocosas). En este trabajo de investigaci�n hay 2 grupos de pacientes:
Aplicamos las t�cnicas de la Medicina Basada en la Evidencia:
El N�mero Necesario para Tratar (NNT) es de 20, es decir es preciso administrar Misoprostol a 20 pacientes que estan siendo tratados con anti-inflamatorios para evitar una nueva �lcera de est�mago Ante esta evidencia tan convincente aconsejamos a esta paciente que acuda a su M�dico Personal a fin de analizar con �l la posibilidad de instaurar un tratamiento con Misoprostol. CONCEPTOS DE CER,EER,RRR,ARR Y NNT Analizando el caso pr�ctico anterior observamos que en el Grupo I tratados con anti-inflamatorios y ranitidina hay 194 enfermos de los cuales 11 pacientes tuvieron como complicaci�n una �lcera de est�mago. Con una simple calculadora de bolsillo podemos determinar que si el riesgo de 194 enfermos de sufrir una �lcera de est�mago es 11, el riesgo de 1 solo enfermo ser� de 0.057 ,(CER, o Control Event Rate). En el Grupo II tratados con anti-inflamatorios y misoprostol, si el riesgo de 180 pacientes de desarrollar una �lcera es de 1, el riesgo de 1 solo enfermo ser� 0.006, (EER, o Experimental Event Rate) La Reducci�n Relativa del Riesgo (RRR) es del 89% calculado con la siguiente f�rmula: 
La Reducci�n Absoluta del Riesgo (ARR) es de 0.051 ,que se obtiene al restar:CER-EER. El N�mero Necesario para Tratar (NNT) es de 20 calculados al dividir 1 entre AAR. Omitimos la f�rmula para calcular los Intervalos de Confianza por ser algo m�s compleja pero debemos indicar que el Intervalo de Confianza tiene un gran valor para determinar la validez y utilidad de estos par�metros (debe ser lo mas ESTRECHO posible y NO DEBE ser negativo). 
En la figura adjunta se observa una Reducci�n Relativa del Riesgo con un Intervalo de Confianza muy AMPLIO comprendido entre -38 (l�mite inferior) y 59 (l�mite superior).Adem�s el l�mite inferior es NEGATIVO (-38).Estos resultados demuestran que No existe una buena evidencia.Sin embargo el segundo Intervalo de Confianza de 9 a 41 es mucho mas fiable porque es mas ESTRECHO y su l�mite inferior es POSITIVO. |
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COMO SE PUEDEN ADOPTAR MEDIDAS PREVENTIVAS CONTRA CIERTAS ENFERMEDADES Dependiendo del caracter de la investigaci�n se pueden emplear 2 tipos de �ndices:1.-El Riego Relativo (RR) 2.-El Odd Ratio (OR) La f�rmula del Riesgo Relativo es: 
Por ejemplo: En USA se observ� un aumento en la mortalidad operatoria entre los veteranos de guerra (Browner WS.In hospital and long term mortality in male veterans following non cardiac surgery.JAMA 1992, 268:228-232. En este trabajo de investigaci�n habia: 1.-Un Grupo I de pacientes veteranos formado por 289 pacientes que eran hipertensos de los cuales: (a)23 fallecieron despu�s de una intervenci�n quir�rgica (b)266 no fallecieron 2.-Un Grupo II de pacientes veteranos formado por 185 pacientes que no eran hipertensos de los cuales: (c)3 fallecieron despu�s de una intervenci�n (d)182 no fallecieron
Es decir el RR nos indica que el fallecimiento despu�s de una intervenci�n quir�rgica en estos enfermos eran casi 5 veces superior en los pacientes hipertensos que en los que no lo eran El n�mero necesario para hacer da�o (NNH) es 16, es decir por cada 16 nuevas intervenciones se produciria una nueva muerte. Puede suceder que el RR en lugar de ser mayor de 1 sea menor de 1 en cuyo caso se puede afirmar que la exposici�n en lugar de ser nociva podria ser beneficiosa. En otros trabajos de investigaci�n se emplea el Odd Ratio en lugar del Riesgo Relativo: La f�rmula del Odd Ratio es: 
Por ejemplo retomando el trabajo de investigaci�n antes indicado:Herbs AL.Adenocarcinoma of the vagina:association of maternal stilbestrol with tumor appearance in young women. New England Journal of Medicine 1971, 284:878-881.
Es decir las hijas de madres que tomaban dietilestilbestrol durante el embarazo tienen una probabilidad de tener un c�ncer vaginal 51.67 veces mayor que aquellas cuyas madres no tomaron dicho medicamento. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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